电动车以其便利性、经济性的特点，穿梭于城市的大街小巷，成为千家万户的必备交通工具之一。然而，电动车行驶过程中潜藏的意外风险也不容忽视，车辆失控、意外摔倒等事故时有发生，当“最后一公里”的便捷遭遇突如其来的意外，保险理赔的边界究竟该如何划定？

    基本案情

    龚某系某公司员工，2024年4月1日，该公司为其在某财险公司投保团体意外伤害保险，意外身故保险金额为10万元。同年11月11日晚9时许，龚某骑电动车通过新野县服务区员工通道时，出现车辆转圈的情况，龚某连人带车摔倒后被电动车压住。虽经紧急送医抢救，龚某仍在短时间内死亡。

    面对家属的理赔请求，保险公司提出质疑：监控视频仅显示车辆失控过程，无法确认死亡直接原因；既无医院猝死诊断，也未进行尸检鉴定，无法排除疾病等非承保因素。

    法院审理

    本案的争议焦点为龚某的死亡是否属于意外伤害保险范围，被告保险公司是否应当对案涉事故承担支付保险金的责任。

    本案中，被告保险公司承保的案涉《团体意外伤害保险》保险条款中约定了被保险人遭受意外伤害的范围，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害，并约定了猝死以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

    根据事发现场的监控视频显示，龚某骑电动车正常行驶时，出现车辆转圈、龚某倒地、电动车压倒在龚某身上的情况，后经抢救无效在短时间内死亡，被告也未提出进行尸检或司法鉴定的意见，其死亡原因无相关的科学鉴定结论，无法确定龚某死亡的直接原因，则龚某的死亡是否系案涉保险合同的承保事故或者非承保事故、免责事由造成等均难以确定。

    如果简单以“谁主张，谁举证”为由判决原告败诉，对死者家属而言可能显失公平，反之，如果完全忽略疾病致死的可能性而判决保险公司全额赔付，亦有失公允。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”之规定，结合龚某发生意外事故的情况等因素，被告某财险公司应按照案涉保险合同意外事故责任限额的50%即50000元赔偿为宜。

    判决结果

    法院审理后认为，根据现有证据无法确认龚某死亡的直接原因，根据龚某发生意外的情况，应酌情予以处理。

    法院最终判决：某财险公司赔付龚某家属理赔金5万元。判决后，双方均未上诉，该判决已发生法律效力。

    法官提醒

    这起案件给投保人和保险公司都敲响了警钟。意外险理赔需把握三个关键点：一是事故发生后应立即报警并固定证据；二是涉及死亡的需进行尸检或司法鉴定；三是保险公司应主动履行调查义务，而非消极等待证据送上门。

    对于普通投保人而言，购买意外险时，既要关注保障范围，更要了解免责条款。发生事故后，务必及时报案并保留现场证据。而保险公司则需完善理赔指引，充分履行调查和提示义务。

    法条链接

    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”