一、宋某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案
——按比例赔付条款的效力认定
裁判要旨：
人身保险合同中的按比例赔付条款，属于免责条款。若保险人在订立合同时未向投保人履行提示及说明义务，该条款不产生法律效力，保险人不得依据该条款主张按比例赔付保险金。
基本案情：
2023年11月21日，宋某在自家平房顶干活时坠落摔伤。经鉴定，宋某构成七级伤残。宋某在某保险公司处投保有意外伤害保险，保险合同约定：“意外伤残给付，每人保险金额60000元。”本次事故发生在保险期内。事故发生后，某保险公司未对宋某的事故予以理赔，宋某遂向法院提起诉讼，要求某保险公司支付60000元的意外伤害残疾保险金。某保险公司辩称，宋某构成七级伤残，应当按照该伤残等级对应的赔偿比例即40%乘以保险金额计算其伤残保险金，数额为24000元。
裁判理由：
法院经审理认为：某保险公司主张的按比例赔付条款，具有免除或减轻保险人保险责任的性质，属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司未能提供充足证据证实其在投保人投保时已将案涉保险条款及特别约定条款送达投保人，并尽到提示及明确说明义务，故该按比例赔付约定不产生效力，判决某保险公司依法承担了相应的理赔责任。
相关法条：《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定。
二、李某、毛某等诉某保险公司机动车交通事故责任纠纷案 ——乘客开车门致人受伤时保险责任的认定
裁判要旨：
乘车人开车门致他人损害，属于该机动车一方责任的，承保该车辆交强险和商业三者险的保险公司应当承担保险赔偿责任。
基本案情：
2023年7月3日，毛某驾驶出租车在公交车站牌处临时停车，乘客李某打开右后车门准备下车时，与项某驾驶的电动两轮车相撞，造成项某受伤、车辆损坏的道路交通事故。交警部门认定，毛某和李某承担该起交通事故的全部责任，项某不承担责任。毛某所驾驶车辆在某保险公司投保有交强险及第三者责任保险。某保险公司认为，本次事故发生系乘客李某的个人行为导致，其不应承担赔偿责任。
裁判理由：
法院经审理认为，毛某作为车辆驾驶人，是车辆的实际控制者，虽然开车门的行为是李某做出的，但该行为背后是驾驶人和乘客的共同意志，乘客开门的行为不能脱离驾驶员的行为而独立存在，乘客的操作行为应当视为驾驶员行为的延伸，且在李某开车门时，车辆依然在驾驶员毛某的控制之下，仍属于驾驶人在使用车辆过程中发生的意外事故，某保险公司应当在责任保险限额内承担赔偿责任。
相关法条：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条、《中华人民共和国保险法》第六十五条规定。
三、满某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
——死因不明情形下意外身故保险金给付责任的认定
裁判要旨：
在人身保险合同纠纷中，当现有证据不能排除事故与死亡存在因果关系，且被保险人死亡原因无法明确区分是承保事故、非承保事故或免责事由所致时，可依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，酌定保险人承担一定比例的保险金给付责任。
基本案情：
2023年9月18日，金某驾驶车辆与高速公路中央隔离带、护栏发生碰撞刮擦后停于应急车道。公安机关接到报警后前往现场核查，发现金某无明显外伤，但人已死亡。同日，某医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明金某具体死因不详。金某在某保险公司投保人身保险，保险合同约定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的“全残”或身故的，保险人给付意外全残保险金或意外身故保险金100万元，主险合同终止。事故发生后，金某的亲属满某向某保险公司申请理赔意外身故保险金，某保险公司以“本次事故无意外依据”为由不予赔付。
裁判理由：
法院经审理认为，本案的主要争议在于金某是否属于因意外事故死亡。金某死亡后虽未进行尸检，其死亡原因无相关的科学鉴定结论予以明确，但金某驾驶车辆与高速公路中央隔离带及护栏发生碰撞、刮擦的事实明确，故不能排除金某驾驶车辆发生事故与死亡之间存在因果关系。在本案现有证据无法确定金某死亡的直接原因，金某的死亡无法明确区分是承保事故、非承保事故或免责事由所致时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，可由某保险公司按50%比例支付意外身故保险金。
相关法条：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定。
四、刘某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
——人身保险中重大疾病理赔条件的认定
裁判要旨：
保险市场上各类重疾险产品所保障的重大疾病范围差异较大，保险消费者在综合考量保费水平、保险范围等基础上选定不同的重疾险产品，应受合同约定和重大疾病保险范围的约束。重疾险合同中对于所保险的重大疾病种类的列明属于保险责任范围，而非免责条款。
基本案情：
2009年7月31日，刘某在某保险公司投保重大疾病保险。保险合同所列重大疾病包含良性脑肿瘤，具体定义为：脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。刘某因体检发现异常住院治疗，并行“全脑血管造影术＋经皮选择性动脉造影术+颅内动脉瘤栓塞术”，出院诊断为颅内动脉瘤。刘某以其所患疾病符合合同约定的“良性脑肿瘤”为由，要求某保险公司支付重大疾病保险金。
裁判理由：
法院经审理认为，刘某在某保险公司投保重大疾病保险，应受保险合同约定的重大疾病保障范围的约束，合同中对于所保障重大疾病种类的列明，属于保险责任范围，而非免责条款。从本案诉争的“良性脑肿瘤”约定来看，该项保险责任指向明确，即良性脑肿瘤。而刘某所患疾病为颅内动脉瘤，术中明确诊断为左侧颈内动脉眼段动脉瘤，属于脑血管疾病的一种。该疾病名称虽含有“瘤”字，但与合同约定的良性脑肿瘤无论是在疾病概念还是发病机制抑或诊疗方式上均不相同，故刘某所患疾病不符合合同约定的“良性脑肿瘤”的定义，其诉讼请求不应支持。
相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条规定。
五、陈某诉某保险公司财产保险合同纠纷案
——将家庭自用小轿车作顺风车使用是否构成“危险程度显著增加”的认定
裁判要旨：
投保人驾驶家庭自用汽车在自身用车的合理行程中，通过顺风车平台偶尔接单搭载乘客，不构成保险法所规定的“危险程度显著增加”的情形。保险公司不得以被保险人使用顺风车搭载乘客属于从事网约车活动、改变车辆使用性质致危险程度显著增加为由，拒绝承担赔付责任。
基本案情：
陈某驾驶车辆返乡途中，因操作不当与道路上的隔离护栏相撞，致使车辆及护栏损坏，交警部门认定，陈某负事故全部责任。事故车辆在某保险公司投保有机动车损失保险及第三者责任险。陈某因申请理赔遭拒，遂起诉某保险公司，要求其依照合同约定对陈某的各项损失进行理赔。某保险公司辩称，案涉车辆发生事故时处于顺风车行程中，陈某将家庭自用汽车用作顺风车运送乘客，构成保险标的用途的改变，致使危险程度显著增加，且其未履行通知义务，故不应承担理赔责任。经查，陈某于2022年在某顺风车平台注册账号，至本案事故发生时的2024年共计接单2次。
裁判理由：
法院经审理认为：陈某驾驶被保险车辆返乡途中通过顺风车平台选择合乘乘客，系将家庭自用汽车用作顺风车使用的行为。顺风车以既定目的地为终点，行驶范围、行驶路线均在合理可控范围内，车上是否有合乘乘客客观上不会导致车辆使用频率增加，也不会显著增加危险程度。且本次事故的发生系因陈某操作不当造成，与是否搭乘乘客无关，某保险公司的拒赔理由不能成立，故判决支持了陈某的诉讼请求。
相关法条：《中华人民共和国保险法》第五十二条、《网络预约出租汽车经营服务管理暂行办法》第二条、第十三条、第三十八条规定。
六、某保险公司诉王某保险人代位求偿权纠纷案
——保险人追偿时对车辆“合理损失”的界定
裁判要旨：
《中华人民共和国民法典》第一千一百八十四条规定：“侵害他人财产的,财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算。”受损车辆经具备资质的4S店维修的，所出具的车辆部件更换或维修清单，在无相反证据反驳的情形下，可以作为认定事故车辆合理损失的依据。
基本案情：
2021年12月7日，王某驾驶A号牌小型轿车,与路边停放的B号牌小型轿车发生碰撞，造成双方车辆损坏。交警部门认定，王某承担事故全部责任。B号牌小型轿车所有人为郑某，该车在某保险公司处投保有机动车损失保险，事故发生在保险期间内。事故发生后，B号牌小型轿车被送往某汽车销售服务公司（4S店）维修，产生维修费用48700元。某保险公司向郑某赔付该笔费用后向王某追偿。王某称，某保险公司主张的追偿费用缺乏依据，车辆在维修、定损时未通知其参加，4S店出具的费用清单不应采信，车辆损失应经第三方鉴定后确定。
裁判理由：
法院经审理认为，本案事故发生后，受损车辆被送往专业的4S店进行修理，符合普通群众的常规做法和公众的认知，某保险公司对此亦表示认可。该4S店作为专业维修单位，出具的车辆相关部件更换或维修清单可以作为认定车辆合理损失的依据。根据该4S店出具的结算单、维修发票以及电子支付回单等证据，能够认定受损车辆的实际损失为48700元。同时，某保险公司在受损车辆定损后曾通知过王某，王某当时并未对定损金额提出异议。案涉车辆已维修完毕，某保险公司已支付了保险赔偿款，王某再主张鉴定既无条件也无必要，故判决王某承担了48700元的支付责任。
相关法条：《中华人民共和国民法典》第一千一百八十四条、《中华人民共和国保险法》第六十条规定。
七、某保险公司诉某物流运输公司、韦某保险人代位求偿权纠纷案
——挂靠经营情形下赔偿主体的认定
裁判要旨：
以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车，因运输行为造成货物运输保险项下的货物发生损失的，挂靠人与被挂靠人应对该损失承担连带责任。保险公司在向被保险人理赔后，有权向挂靠人和被挂靠人行使代位求偿权。
基本案情：
2020年7月20日，某物流服务部与韦某签订货物运输协议，约定由韦某将若干石材运输至收货方田某处。韦某驾驶车辆将货物运输至目的地后，发现部分石材毁损，随即出具情况说明，称石材毁损原因为路途遥远、运输颠簸。田某为该批货物在某保险公司处投保国内货物运输保险，事故发生后，田某报案，某保险公司核定货物损失金额为89975.6元，扣除免赔额后向田某支付了理赔款69975.6元。某保险公司要求车辆实际所有人韦某及挂靠单位某运输公司对其支付的理赔款承担连带赔偿责任。
裁判理由：
法院经审理认为，道路运输企业允许他人挂靠的行为，违反了《中华人民共和国道路运输条例》的相关规定，具有不法性。被挂靠人允许挂靠人以其名义开展运营活动，致使运营风险扩大，主观上存在过错；挂靠人明知自身不具备运营资质，仍挂靠他人名义进行运营，主观上同样存在过错。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十一条明确规定：以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车，发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，由挂靠人和被挂靠人承担连带责任。本案中，某运输公司对于挂靠事实并无异议，依据上述法律规定，其理应与韦某承担连带赔偿责任。
相关法条：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十一条、《中华人民共和国道路运输条例》第三十三条规定。
八、张某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
——醉酒驾驶情形下保险责任的认定
裁判要旨：
保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，只要举证证实对该约定条款向被保险人尽到提示义务，即可依法免除理赔责任。
基本案情：
2024年6月28日，屈某驾驶小型普通客车，与停放在非机动车道内黄某名下的重型半挂牵引车发生碰撞，致使屈某受伤后经抢救无效死亡。交警部门认定，屈某夜间醉酒驾驶机动车在道路上行驶，未分道通行、未降低行车速度、未按照操作规范安全驾驶，是事故主要原因；黄某驾驶有安全隐患的机动车，在非机动车道内临时停车，未按规定停放，妨碍其他车辆通行，是事故次要原因。屈某所驾驶的车辆在某保险公司投保有驾乘无忧险，事故发生在保险期间内。屈某的亲属张某起诉要求某保险公司承担赔付责任，某保险公司以“屈某醉酒驾驶免责”为由拒绝赔付。
裁判理由：
法院经审理认为，醉酒驾驶机动车系法律、行政法规明令禁止的行为，保险公司将此列为免责条款，能否免除赔付责任，关键在于是否对该条款尽到了提示义务。案涉保险采用电子投保方式，保险条款中对“酒后驾车”等免责条款的免责事由以加粗、黑体的方式进行了显著标示。同时，屈某也在投保单中投保人声明处签字确认，并声明“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。据此，应当认定某保险公司已就所涉免责条款尽到了提示义务，其赔付责任可以依法免除。
相关法条：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条规定。
九、李某诉某保险公司责任保险合同纠纷案
——货运车辆“使用过程”的认定标准
裁判要旨：
货运车辆的使用过程并不局限于行驶过程，还包括与货物运输作业相关的装货、卸货等环节。驾驶员为完成运输作业，在车辆静止状态下实施卸货相关操作的，应认定属于“使用保险车辆”过程，相应损失应纳入车上人员责任险的赔付范围。
基本案情：
某运输公司系案涉重型半挂牵引车的登记所有人，为该车在某保险公司投保了机动车车上人员责任险，李某系该公司雇佣的司机。2023年7月17日，李某驾驶该车拉运焦炭，在某处临时停靠后下车打开车厢栅栏准备卸货时，被车上焦炭掩埋并致其烫伤，经鉴定构成十级伤残。李某诉至法院，请求判令某保险公司赔偿其损失。某保险公司辩称，事故发生时车辆处于停驶状态，李某不属于车上人员保险条款规定的赔偿范围。
裁判理由：
法院经审理认为，正确界定“使用保险车辆”系认定本案事故是否属于赔付范围的关键。根据生活常识，机动车使用过程不仅仅包括车辆的行驶，也涵盖车辆处于静止状态时的使用过程。案涉被保险车辆系货运车辆，货运车辆的使用过程应围绕着货物运输作业来体现，装货、运输、卸货均属于货物运输过程，故货物运输过程的相关环节均属于使用机动车的过程。本案中，李某系某运输公司允许的合法驾驶人员，其在打开车厢门准备卸货的过程中被车上货物烫伤，应当认定属于车上人员责任保险的赔付范围。
相关法条：《中华人民共和国保险法》第三十条规定。
十、黄某、李某与王某等人机动车交通事故责任纠纷案
——未购买交强险时车辆登记所有权人责任的认定
裁判要旨：
借用他人名义购买的车辆发生交通事故造成他人损害的，如该车辆未购买交强险，车辆登记所有人对此存在过错的，应当在交强险范围内对事故损害承担相应的赔偿责任。
基本案情：
黄某与李某于2023年12月23日签订《协议书》，约定黄某以李某名义出资购买车辆。2025年1月23日，王某驾驶三轮电动车与黄某驾驶的机动车发生碰撞，造成王某受伤，两车损坏的交通事故。交警部门认定，王某承担事故主要责任，黄某承担事故次要责任。黄某所驾驶的机动车登记所有人为李某，该车辆在事故发生时未投保交强险和商业三者险。
裁判理由：
法院经审理认为，李某与黄某之间系“借名买车”，该行为违反了公安部《机动车登记规定》关于机动车所有人如实登记的规定。李某作为完全民事行为能力人，应当知晓出借购车资格的风险，其虽是登记车主，并不实际控制和使用车辆，但仍负有投保交强险或者督促车辆管理人或使用人及时投保交强险的义务，而黄某作为肇事车辆的实际所有人，当然地负有投保交强险的义务。李某与黄某未能及时为案涉车辆购买保险，导致王某的损失无法在交强险限额下获得赔偿，二人应在交强险范围内对交通事故对王某造成的损害承担共同赔偿责任。
相关法条：《中华人民共和国民法典》第一千二百零九条规定。
